Psikodinamik terapi nedir, nasıl işe yarar?
Uzm. Dr. Hüseyin Gençer 19/1/2024
Psikodinamik psikoterapi psikodinamik kurama dayanır. Bu kurama göre hastanın sorunları ve belirtileri bilinçdışı süreçlerle ilişkilidir. “Şimdi ve burada” gözlenen sorunlarda asıl etkili olan nedenler geçmiş çocukluk dönemi yaşantıları ve travmalarıdır. Başka bir ifadeyle "geçmiş asla geçmişte kalmış değildir", dolayısıyla şimdi ve geleceğin şekillenmesinde başat rol oynamaktadır.
Bu kuram insan psikolojisini ve sorunlarını ele alırken kişinin ebeveynleriyle ilişkilerini, çekirdek(ana) çatışmalarını, psikolojik savunma mekanizmalarını, kişilik yapısını, ego(benlik) işlevlerini, süper ego(üstbenlik) örgütlenmesini, bireyin hayatında şimdiye kadar var olmuş olan yakın kişilerle ilişkilerinin özelliklerini(nesne ilişkilerini) ayrıntılı şekilde ele alır.
Psikodinamik nesne ilişkileri kuramında, erken yaşlarda kurulan ilişkiler ve bunların içselleştirilme biçimleri ruhsal işlevselliğin ve kişilik örgütlenmesinin merkezinde yer alır. Psikodinamik terapi, terapist ve danışan arasındaki ilişki aracılığıyla danışanın iç dünyasını serbest çağrışımı kullanarak anlamaya çalışır. psikodinamik terapi ile danışanın hayatındaki tekrarlayan kalıplar, sebepler ve sonuçlar araştırılır. İlişkisel detaylar terapist ile mevcut ilişkisine aktarılarak ilişki örüntüsü incelenir. Kişi kendi duygularının ve fikirlerinin ifadesini keşfeder. Terapi ilerledikçe kişinin kendisiyle ilgili içgörüsü artmaya başlar. Daha önce anlam veremediği, çoğunlukla farkında olmadan sergilemekte olduğu tutum ve davranışlarının motivasyonlarını farkeder. Yaptıklarının yanısıra yapmaktan kaçındıklarının da kendisi için olası anlamlarını keşfeder. Kişi terapi vesilesiyle çevresindeki insanlarla kurduğu ilişkilerin dinamiklerini ve bunları güdüleyen duygu repertuarını(korku, kaygı, suçluluk, utanç, bağımlı olma, sevilme arzusu vb) keşfettikçe daha olgun savunmalar geliştirmeye başlar, hayatını daha tatminkar yaşama ve anlamlı kılma imkanına ulaşır.
NARSİSİSTİK KİŞİLİK BOZUKLUĞU
Giriş
Genel olarak kişilikleri, özsaygılarını kendileri dışından onay alarak sürdürme çabası etrafında örgütlenmiş kişiler narsisitik olarak değerlendirilir. Narsisistik ihtiyaçlar ile narsissitik kişiliği birbirinden ayırmak önemlidir. Hepimizde, kim olduğumuz ve ne kadar değerli olduğumuz duygusu zayıflıklar ve kırılganlıklar taşır ve hepimiz için başkalarının bizim hakkımızda ne düşündüğü bir dereceye kadar önemlidir. Bizim için değerli olan kişilerin hakkımızdaki olumlu yorumları özsaygımızı pekiştirirken bizi eleştirmeleri özsaygımızı yaralar. Narsisistik ihtiyaçlar açısından normal kişilik ile narsisistik kişliği ayıran bu ihtiyaçların dozudur. Bazılarımızda özsaygımızı besleyen narsisistik tedariklere veya destekleyen kaynaklara ilişkin endişeler o kadar merkezi bir konum teşkil eder ki kendisiyle aşırı derecede meşgul biri olarak değerlendirilir hale geliriz. Narsisistik kişilik ya da patolojik narsisizm gibi terimler, bu abartılı derecedeki kendiyle ilgilenme durumu için kullanılır, normal nitelikteki onaylanmaktan hoşlanma veya eleştirilmeye duyarlılık için değil.
Özetle Bir kişinin yaşamı kendilik saygısını kazanmaya yönelik etkinlikler tarafından ne oranda dolduruyorsa o oranda narsisistik olduğu söylenebilir. Narsisistik kişi hayatının önemli bir bölümünü kendisine saygı duymak ve bunu korumak için çırpınarak geçiren biridir.(1)
Narsisizmde mizaç ve duygulanım
Narsisizm her sağlıklı kişinin ayrılmaz bir parçasıdır. Ancak sağlıklı narsisizmde kişi kendine saygı duymak için sürekli dışarıdan beslenmeye ihtiyaç duymaz ya da başkalarının olası olumsuz düşüncelerinden hemen etkilenmez. Kendisini değerli ve saygın hissetmesi için sürekli başkalarından onay ve takdir görmesi gerekmediği gibi eleştiriler karşısında da güveni kolayca zedelenmez.
Narsisistiklerin genellikle kendilerini fazla beğenen ve kendilerine fazla güvenen kişiler olduğu zannedilir. Ernest Jones(2), 1900 lerin başında narsistik kişiliğin bu abartılı ve dikkat çekici görünümünü betimlemeye çalıştığı makalesine ‘’tanrı kompleksi’’ başlığını uygun görmüştü: teşhircilik, duygusal açıdan uzaklık ve ulaşılmazlık, yeteneklerini abartma, kibir ve kimseyi beğenmeme belirgin vasıflarıydı bu kişilerin. Normal insanın ‘kendisini sevmesine’ karşılık narsisistik kişilerin ‘kendisine sevdalı’ tavrı dikkat çeker. hayallerinde canlandırdıkları sahte bir kendiliğe hayrandırlar, beklentileri çevredekilerin de onlara eşlik etmesidir. Bir benzetmeyle anlatılırsa narsisistiğin kıblesi kendisi, tavaf ettiği yine kendisidir. Bulundukları ortamlarda sürekli kendilerinden bahseder, yeteneklerini, başarılarını sürekli abartma ihtiyacı hissederler. Sıradan olayları, çok önemli başarılar olarak algılarlar ve çoğunlukla da buna inanırlar. başkası konuşurken bile mevzunun kendileri etrafında dönmesi için sürekli çaba sarfederler. Bu konuda Fromm’un aktardığı bir fıkra oldukça aydınlatıcıdır: Bir yazar, bir arkadaşıyla karşılaşır ve ona uzun uzun kendinden söz eder; daha sonra şöyle der: “Şimdiye kadar benden söz ettik. Şimdi de senden söz edelim. Son kitabımı nasıl buldun?(3)
Bu güçlü ve özgüvenli görünüşün aksine narsisistik kişinin içsel deneyimi bunun tam tersidir. Narsisistik, bir şey yapmaksızın kendini sevemediği ve kendisine saygı duyamadığı için, kendisini sevebilmek ve saygı duyabilmek için durmadan bir şeyler yapma ya da anlatma ihtiyacı duyar. Bütün o teşhircilik ve büyüklenmecilik aslında derinde hissettiği değersizliği telafi etme çabasıdır. En büyük, eşsiz olmaları ile başkalarının ilgisine, sevgisine ve hayranlığına bağımlılıkları çelişkili bir görünüme neden olur(4). Kendilerine olan güvenleri o kadar kırılgandır ki sürekli övgüye ihtiyaç hisseder ya da en azından onaylanma gereksinimi duyarlar. Kültürel açıdan kendini övmenin makul karşılanmadığı ortamlarda mütevazılık maskesini takarak alçakgönüllülüğün kendisini övgü ve hayranlık vesilesi yaparlar. Sık sık estağfirullah çekerek ‘e hadi beni övmeye devam et’ demiş olurlar. Başkalarını etkileyerek kendilerini değerli hissetme çabaları insanların yokluğunda yerini fantezilere bırakır, sık sık hayallere dalarlar; mükemmel oldukları hayallere. Mesela bir konser veriyordur ve herkes onu ayakta alkışlıyordur ya da bir konuşma yapıyordur herkes ağzı açık onu dinliyordur ya da şirketini dünyanın en büyüklerinden biri haline getiriyordur. Farklı görünümleri olsa da tüm narsisistik kişilerin ortak yönü ise, içsel bir yetersizlik, utanç, zayıflık, aşağı olma duygusu ya da korkusudur. Utanç ve haset merkezi iki duygudur. Utanç ve utandırılma korkusu birçok tutumlarının temel motivasyonunu oluşturur.
Narsisizmde savunma ve uyum süreçleri
Narsisistik kişilik bozukluğu gösteren bireyler nesneleri temelde iki kategoriye ayırırlar; ya değersizleştirir ya da idealize ederler. Nesnelerin bu şekilde kategorize edilmesi kendiliğin çift kutuplu olmasıyla ilişkilidir. Kernberg, bu kutupları birbirine karşıt ego durumları olarak, büyüklenmeci(tamamen iyi) ve karşıtı içi boş(tamamen kötü) kendilik tanımları olarak betimlerken Mahler, benzer şekilde narsisistiğin birbiriyle çelişir bir biçimde ortaya çıkan tüm-güçlülük ve güçsüzlük gösterdiğini belirtir(5) . İnsanlarla ilişki sırasında bu iki kutup birbirini tamamlayıcı bir nitelik taşır; kendilik idealize edildiğinde öteki kişiler değersizleştirilir veya kendilik değersizleştirildiğinde öteki kişiler idealize edilir. ’’yeterli düzeyde iyi’’ ya da ‘’sıradan olmak’’ bu kişilerin içsel kategorilerinde yer almaz. Narsisistik, karşısındakini ister değersizleştirsin ister yüceltsin her İki tutum da benlik saygısını korumaya ve sürdürmeye yöneliktir. Kibirli, uzak ve soğuk davranarak gelebilecek eleştirileri en baştan değersizleştirerek narsisistik yaralanma riskini en aza indirmiş olur. Değersizleştirip küçümseyerek kendisini daha değerliymiş gibi deneyimler. Mesela, ‘’senin bu yaptığın neki bunu herkes yapar ya da bu dediğini ben zaten düşünmüştüm’’ gibi. Başkasından sitayişle bahsedilmesi belirsiz bir rahatsızlık duygusu uyandırır ve bir tür gölgede kalmışlık hissine sebep olur. Bu nedenle yanında övülen birinin hemen bir kusurunu söyler ya da araya girerek konuşmayı manipüle eder. Değersizleştirmenin savunma işlevi göremediği durumlarda bu sefer idealizasyon(yüceltme) devreye girer. Bu bir öğretmen, bir lider ya da bir kahraman olabilir. O kişiyi mükemmel kabul edip onunla özdeşleşerek kendisini de o kişi gibi önemli hissetme yoluyla özsaygısını korumaya çalışır. Şunu demiş olur ‘’ben asla hata yapmayacak olan kişinin bir parçasıyım( lider kültü ve kahraman anlatısının yoğun olduğu bizim gibi toplumlarda bu mekanizmanın toplum ölçeğinde işlediği söylenebilir)’’. Değersizleştirme ya da idealizasyon, her iki tutum da temel olarak narsisisitik kişinin aşağılık hissetme ve utanç duygusundan kaçmak için başvurduğu savunmalardır. Bu kırılgan özsaygısı nedeniyle narsisistik kişi eleştirilme ihtimali olan ortamlardan kaçınır, yeterince iyi olmadığı etkinliklere katılmaz; böylece hem kişiliğinin farklı yönlerini farkedip kendisini geliştirme imkanından mahrum kalır hem de keyif alma kapasitesini düşürmüş olur. Özellikle bulunduğu yaşta zaten öğrenilmiş olması beklenen etkinlikleri ya da becerileri öğrenmemişse bir dönem acemilik göstermeyi göze alamaz. Çocukluğunda yüzmeyi öğrenmemiş bir arkadaşım, insanların içinde “rezil” olacağını düşündüğünden yüzme öğrenmiyordu ve keyif alabileceği etkinliklerden uzak duruyordu.
Narsisistik Kendilik
Narsisistik tanısı konulabilecek kişilerin kendilik deneyimleri; muğlak bir sahtelik, boşluk ya da tamamlanmamışlık hissi, çirkinlik, aşağı olma veya bunların telafi edici diğer yüzleri olan kendini sürekli haklı görme, gurur, küçümseme, savunmacı özyeterlilik, kibir ve üstünlük duyguları etrafında şekillenir. Aslında bu kişiler belli bir seviyede psikolojik kırılganlıklarının farkındadırlar. Dağılmaktan, özsaygılarını umulmadık şekilde kaybetmekten ve bir anda ‘’biri’’ değil de ‘’hiç kimse’’ olarak hissetmekten korktuları için kendilerini rahat bırakamazlar ve eleştirilebilecekleri ortamlardan özellikle uzak durmaya çalışırlar(6). Bu kırılgan özsaygıları ve içsel kendiliklerinin parçalara bölüneceği korkusu, özellikle narsisistik yaralanma sonrası, çoğu kez fiziksel sağlıklarıyla ilgili bir endişeyle yer değiştirme eğiliminde olur; hipokondriyak endişelere ve ağır ölüm korkularına kapılmaya yatkındırlar.
Klinik pratikte obsesif-kompülsif kişilikle karıştırılabilecek düzeyde narsisistik kişlilkte de mükemmeliyetçi eğilimler gözlemlenebilir. Düzenli, tertipli, dış görünüşlerine önem veren ve yaptıkları işlerde başarılı gibi görünen narsisistiklerin mükemmeliyetçi eğilimlerinin altında yatan temel motivasyon obsesif-kompülsif kişilikte görülen suçluluk duygusunun aksine kusurlu görünmenin yaratacağı utanç duygusundan kaçınmadır. Özellikle pişmanlık ve şükran narsisistik kişilerin inkar etme eğiliminde oldukları tutumlardır(7). Bu nedenle narsisistiklerin keşkeleri yoktur, her durumda ve koşulda haklıdırlar. hatalı olduklarını kabul etmek anlamına geleceği için özür dilemekten özellikle kaçınırlar, özür dilemek zorunda kalsalar bile mutlaka ‘’ama’’ larla ile haklı kalmaya çalışırlar. Bu kişiler kusurları olmadığı ve başkalarına ihtiyaç duymadıkları yanılsamaları zemininde kendilerince olumlu bir kendilik oluşturmaya çalıştıkları için eksik ve bağımlı hissetmenin utanç verici bir şeyleri açığa çıkaracağından korkarlar. Bu nedenle özellikle uzuv kaybı-fiziksel rahatsızlık ya da yaşlılık-emeklilik gibi nedenlerle işlevsellik kaybı yaşadıklarında ve/veya başkalarına muhtaç duruma düştüklerinde; yoğun boşluk hissi, değersizlik, utanç ve öfkenin ön planda olduğu depresyonlar yaşayabilir, intihara meyilli olabilirler. Eleştirildiklerinde ya da çeşitli nedenlerden dolayı narsisistik yaralanma yaşadıklarında yoğun bir utanç duygusuna kapıldıkları için orantısız bir öfkeye kapılabilir ve tahripkar olabilirler. Çoğu zaman bu aşırı uyarılmışlık halini tolere etmekte ve kendilerini sakinleştirmekte zorlandıkları için, bazen de yaşadıkları boşluk hissinden kurtulmak için alkol, uyuşturucu ve diğer bağımlılık yapıcı faaliyetlere başvururlar.
Narsisistiklerde bilinçli ya da bilinçsiz haset duygusu dikkati çekecek kadar ön plandadır. Başka birinin iyi ve başarılı olması kendilerini yetersizlik ve değersiz hissetmelerine neden olduğu için rahatsızlık duyarlar. Narsisistik birinin yanında başka biri hakkında iyi bir şey söylendiğinde kendisini huzursuz hisseder. Sanki kendisine ait olan bir şey gaspedilmiş gibi bir deneyim yaşar. Doğan Şahin’in yerinde bir tespitle ifade ettiği gibi bizim kültürümüzde biri hakkında iyi bir şey söyleneceği zaman “sizden iyi olmasın” diye bir giriş yapılması belki de çeşitli zamanlarda narsisistik kişilerin duyduğu rahatsızlığın fark edilmesinden kaynaklanmıştır(1). Özellikle kendilerini daha çok kıyasladıkları, mahalle arkadaşları, sınıf arkadaşları, komşular ya da aynı meslekteki kişilerin başarılı olmaları onların başarısızlık duygusunu tetiklediğinden onları aşağılamaya ya da başarılarını küçümsemeye iter. Yoğun beğenilme ve onaylanma ihtiyacı çoğu zaman onları başkalarının ihtiyaçlarına karşı kör eder. Başka insanlardan onay ve beğeni toplamak için çırpınmalarına rağmen, başkalarına ilgi ve empati göstermekte zorlanırlar. Sürekli kendileriyle meşgul olduklarından dolayı başkalarını ‘görmek’, bakış açılarını kavramak ve ihtiyaçlarına karşılık vermekte güçlük çekerler. Hayatlarındaki insanlar kendilerini sıkça bu kişilerin malı gibi hissederler, sanki arsızca kullanılıp sömürülmek için dünyaya gelmiş muamelesi gördüklerini düşünürler. Kernberg, bu durumu kullanılmışlık ve bir kenara atılmışlık olarak tarif ederken şöyle devam eder: bir narsisist için ilişki demek bir limonu sıkıp posasını atmaktan farksızdır(8). Martin Buber(9), anlamlı insani ilişkinin ‘’ben-sen’’ yatay düzlemini talep ettiğini söylemişti. Narsisitik kişi içinse bu düzlem ‘’ben-şey’’ şeklinde dikeyleşir ve hiyerarşiktir. Öteki ‘’sen’’ likten düşüp ‘’şey’’ leşir. Böylece narsist kendince haklı olmuş olur; ‘’şey’’ in bir talebi olmadığı gibi bir ihtiyacı da olmaz, sadece kullanılır. Bu nedenle insani münasebetleri tek kutupludur ve tatmin edici olmaktan uzaktır.
Narsisizmde alt tipler
Narsisistik kişilik örgütlenmesi gösteren erişkinlerin erken dönem gelişim öykülerine bakıldığında belirli bazı ebeveyn tutumlarının daha yaygın olduğunu söylemek mümkün. Masterson(10), belirli bazı ebeveyn tutumlarının farklı narasisistik görünümlere neden olduğunu gözlemleyerek narsisistik kişilik bozukluğunu 3 alt tipe ayırmıştır:
1. Teşhirci Narsisistik Kişilik Bozukluğu
Çocukluk yaşantılarında anne ve babanın kendi büyüklenme ihtiyaçlarını çocuk üzerinden sağlamaya çalışan ve sahte de olsa hep mükemmel olduğuna dair yüceltmelerle yetişen bireylerde gelişen alt tiptir. Kendi gerçekleştiremediği idealleri çocuklarını nesneleştirerek gidermeye çalışan anne baba profillerinin idealleştirdiği ve gerçekçi bir bakış açısıyla sağlıklı tepkiler verilmeden, hep hayran olunacak bir birey gibi yetişen kişiler, olumlu yanlarını (çocukluğunda anne babasının yaptığı gibi) hayran olunmak için teşhir etmektedirler.
2. Gizli Narsisistik Kişilik Bozukluğu
Anne ve babaları tarafından onaylanma, uygun düzeyde yüceltilme, özgüvenlerinin desteklenmesi gibi ihtiyaçların karşılanmadığı bireyler aşırı tevazu geliştirerek anne ve babayı idealleştirmekte ve yetişkinliklerinde de çocukluklarında idealleştirdiği anne baba figürlerinin yerine yine idealleştirebilecekleri kimseler aramaktadırlar. Teşhirci tipe göre duygularına daha iyi temas etmelerine rağmen hep başka bireylerin ya da grupların gölgesinde onların “mükemmelliklerinden” pay alarak yaşamaktadırlar.
3. Değersizleştirici Narsisistik Kişilik Bozukluğu
Daha çok çocukluk yaşantılarında şiddete maruz kalma, aşağılanma, ruhsal ihtiyaçların karşılanmaması ve travmatik deneyimler sebebiyle yaşanan içsel değersizlik duygularını savunma geliştirerek sürekli ötekileri değersizleştirerek telafi etmeye çalışan bireylerdir.
Her üç durumda da baskın ebeveyn tutumları, çocuğun gerçek duygularını ve eğilimlerini ıskaladığı-görmediği için bireyde gerçeklere dayalı bir özsaygının gelişmesine engel olur. Bu süreç, Winnicot’ un(11) ’’sahte kendilik’’ dediği bir kendiliğin gelişmesine sebep olur; ‘’sahte kendilik’’ çocuğun ebeveynine kabul edilebilir olduğunu ispatlamaya çalıştığı bir kimliğe gönderme yapar.
DSM-V Narsisistik Kişilik Bozukluğu Tanı Ölçütle
Aşağıdakilerden en az beşinin bulunduğu, erken ergenlik döneminde başlayıp, değişik koşullar altında ortaya çıkan büyüklenme (fantezi ya da davranışta), övülme gereksinimi, empati yoksunluğu ile seyreden kişilik tarzı:
1.Kendi önemini abartma ve büyüklenme (örneğin, başarı ve yeteneklerini abartır, başarılarından daha fazla dozda üstün görülmek, beğenilmek ister).
2. Sonsuz başarı, güç, güzellik ve ideal aşk ile ilgili fantezilerle uğraşma.
3. Özel ve biricik olduğuna ve sadece özel, yüksek mevkideki kişi ya da kurumlarca anlaşılabileceğine, sadece onlarla ilişkiye geçmesi gerektiğine inanma.
4. Aşırı övgü gereksinimi.
5.Hak iddia etme: örneğin nedensiz şekilde kendisine özel tedavi yapılacağı inancı ya da onun beklentilerine otomatik olarak uyum sağlanacağı beklentisi
6. İstismarcılık: Kendi amaçları için başkalarını kullanma
7. Empati yoksunluğu: Başkalarının duygu ve gereksinimlerini fark etmeye isteksizlik.
8. Genellikle başkalarına haset etme ve onların kendisini kıskandığına inanma
9. Kibirli, gururlu davranış ve tutumlar
DSM’nin betimsel tanımlamasındaki tasvirin daha çok büyüklenmeci narsisistik yapıları ortaya koyduğu fakat gizli ve kötücül narsisistik yapıları anlatmakta yeterli olmadığı değerlendirilmektedir.
Kaynakça
1. Şahin, D. (2020, Nisan 9). Narsisistik Kişilik Bozukluğu. drdogansahin. https://drdogansahin.com/narsisistik-kisilik-bozuklugu
2. jones, E.(1913). The God complex: the belief that one is God, and the resulting character traits,Essays in Applied psycho-analysis . London: Hogarth press , 1951
3. Fromm E: Sevgi ve Şiddetin Kaynağı. İngilizceden çeviren: Budak S, Öteki Yayınevi, Ankara, 1992.
4. Saydam B: Narsisistik kişilik bozukluğu, antisosyal kişilik bozukluğu, borderline kişilik bozukluğu: Psikodinamik açıdan benzerlikler, farklılıklar. Narsisistik Kişilik Bozukluğu içinde Ed: A Çelikkol. Ege Psikiyatri Sürekli Yayınları, Sonbahar, 1996 s:413-430
5. Mahler MS, Kaplan L: Developmental aspects in the assesment of narcissistic and so-called borderline personalities. Borderline Personality Disorder içinde ED: P Hartocollis, International Universities Press, New York s:71-86, 1977
6. Goldberg, A.(1990a). Disorders of continuity. Psychoanalytic psychology, 7, 13-28
7. mcwilliams, N., Si lependorf, S (1990). Narcissistic pathology of everyday life: the denial of remorse and gratitude. Journal of contemporary psychoanalysis, 26, 430-451.
8. kernberg, borderline conditions and pathological narcissism, s 236
9. Buber, M(2002) Between man and man. (R.G. Simith, çeviren) new york: routledge press
10. Masterson, J. F., & Lieberman, A. (2017). Terapistler İçin Kişilik Bozuklukları Rehberi (2 b.). (T. Özaakkaş, Dü., & M. Benveniste, Çev.) İstanbul: Psikoterapi Enstitüsü Eğitim Yayınları.
11. Winnicot, D.W. Ego distortion in terms of the true and false self. The maturational processes and facilitating environment. New York: international universities press, 1965
Uzm. Dr. Hüseyin Gençer 22/6/2023
Travma sonrası stres bozukluğu(TSSB)
Travma sonrası stres bozukluğu: çoğu kez olağandışı ve beklenmedik bir şekilde gerçekleşen, kişiyi aşırı korkutan, dehşet içinde bırakan, çaresiz hissettiren bir olay ya da durumun tetiklediği ruhsal travma durumudur. Tanının konulabilmesi için travmatik ruh halinin en az 1 ay sürmesi gerekmektedir. Daha kısa süren durumlar “anormal bir olaya verilen normal bir tepki” olarak değerlendirilmektedir ve doğal iyileşme sürecinin desteklenmesi dışında herhangi bir tedavi önerilmemektedir.
Ruhsal travmaya bir çok olay neden olabilir;
Doğal afetler(deprem, afet, sel), insan eliyle meydana gelen travmalar(savaş,işkence,tecavüz), kazalar, beklenmedik ölümler, hastalıklar vb.
En sık görülen belirtiler:
-uykusuzluk ve kabuslar
-olayla ilgili anıların rahatsız edecek şekilde sık sık hatırlanması
-olayın tekrarlanacağı endişesi ve sürekli diken üstünde hissetme hali
-olayı hatırlatan durumlardan( yer, kişi, zaman, ses, koku vb.) huzursuz olma ve bu durumlardan sürekli kaçınmaya çalışma
-çabuk öfkelenme-irkilme, hızlı duygu değişimleri, umutsuzluk ve çaresizlik hisleri
-çeşitli bedensel belirtiler( ağrı başta olmak üzere mide bulantısı, göğüste daralma hissi, çarpıntı)
-sosyal ortamlardan uzaklaşma, içe kapanma, kimsenin kendisini anlamadığı düşüncesi
-unutkanlık ve dikkat problemleri
-çeşitli cinsel problemler
-iştah değişiklikleri
Yaygınlık
Avrupa ve Amerika kaynaklı çalışmalarda TSSB nin yaşam boyu görülme sıklığı %6,4-6,8 olarak bildirilmiştir. Travmaya maruz kalan 5-6 kişiden biri TSSB geliştirirken Kadınlarda erkeklere göre görülme sıklığı 2 kat daha fazladır.TSSB varlığında intihar riski 3 kat artmaktadır. Başka ruhsal hastalıklarla beraber görülme sıklığı oldukça yüksek olduğu için ayırıcı tanı iyi yapılmalıdır. TSSB tanılı hastaların %75 inde eşlik eden başka bir ruhsal bozukluk saptanmıştır( kaygı bozuklukları, depresyon, alkol ve madde bağımlılığı en sık görülenler). Özellikle alkolün yatıştırıcı etkisi bu dönemde bağımlılık riskini önemli ölçüde artırmaktadır.
Tedavi:
Travmadan sonraki 3-4 haftalık dönem erken dönem olarak isimlendirilmektedir. Yapılan geniş kapsamlı çalışmalar genellikle bu dönemde yapılan erken müdahalelerin pek faydalı olmadığı hatta debrifing gibi yöntemlerin zararlı olabileceği yönünde sonuçlara ulaşmıştır. Bu dönemde görülen belirtileri normal bir yas reaksiyonun yansımaları gibi değerlendirip hastaya bilgi vermek ve destekleyici bir ortam oluşturmaya çalışmak en doğru yaklaşım olarak kabul edilmektedir. Yine de belli vakalarda belirtiler çok yoğun ve uyum bozucuysa ilaç tedavilerine ve bazı terapilere bu dönem içinde de başlanabilmektedir.
Yapılan çalışmalarla etkinliği kanıtlanmış tedavi yöntemleri arasında ilaç tedavileri, BDT tabanlı travma odaklı terapiler, EMDR ve ilaç+terapi kombinasyonları sayılabilir.
BDT(Bilişsel Davranış Terapisi)
(Cognitive Behavioural Therapy)
Bilişsel davranışçı terapi(BDT): genel bir tanımlamayla, kişinin ruhsal sorunları ile ilişkili ya da onları sürdüren düşünce, duygu ve davranışlarını hedef alarak iyileşme sağlayan bir terapi çeşididir.
Terapide öncelikli sorun alanları belirlendikten sonra bu sorunlara neden olan zihinsel süreçler(bilişler) mercek altına alınıp tespit edilir. Çeşitli tekniklerle bu bilişler daha nesnel ve gerçeklerle daha uyumlu hale getirilmeye çalışılır. Terapi ilerledikçe kişinin kendi düşünce süreçleri ilgili farkındalığı ve onlar üzerindeki kontrolü arttırılmaya çalışılır.
Davranışın, düşünceyle başlayıp bu düşüncenin doğurduğu duygunun tetiklemesiyle ortaya çıkan bir sonuç olduğu gösterildikten sonra kişiye uyumsuz ve sorun yaratan davranışları daha uyumlu ve daha uygun olanlarıyla değiştirme yetisi kazandırılmaya çalışılır.
Bu alanda yapılan çalışmalar belirli hastalıklarda(depresyon, anksiyete ve fobiler- özellikle hafif orta şiddetli formlarında) BDT nin oldukça etkili olduğu, ilaç tedavilerine eklendiğinde tedavinin etkinliğini arttırdığı gözlenmiştir.
Pandemi süreciyle beraber BDT nin internet üzerinden online olarak da pratikte yaygınlık kazanması ve etkili olduğu yapılan çalışmalarla gösterilmesi bu terapi yöntemininin yaygınlığını arttırmış ve daha çok önplana çıkmasına neden olmuştur.
Obsesif kompulsif bozukluk(OKB)
Obsesif kompulsif bozukluk(OKB) ciddi bir ruhsal sağlık problemidir. Bireyde sıkıntı yaratan, gündelik işlerini kısıtlayan, ısrarcı ve yineleyici düşüncelere sahip olunan, buna bağlı olarak bazı davranışların sürekli tekrarlandığı ve kişinin bunları yapmaya kendini zorunlu hissedip, müdahale edemediği, durduramadığı bir hastalıktır.
*Obsesyon* zihni sürekli meşgul eden, rahatsız edici, tekrarlaryan, ısrarcı düşünce ya da düşlemlerdir. İstemli çaba ile etkisizleştirilemezler. Obsesyonlar genellikle hastalar tarafından ‘evham, vesvese, saplantı, takıntı’ olarak ifade edilir. Kişi bu düşüncelerin yanlış ya da mantıksız olduğunu bildiği halde bu düşünceyi zihninden atamaz ya da düşünmeyi durduramaz.
Sık rastlanan bazı obsesyonlar:
-pislik ya da mikrop bulaşması, kirlenme korkusu
-başkasına zarar verme endişesi
-şeytanca ya da günahkarca düşünmekten korkma
-emin olamama, karar verememe
-düzen simetri hassasiyeti
*Kompulsiyon* ise obsesyona engel olmak için gerçekleştirilen yineleyici zihinsel veya fiziksel eylemlerdir.
Kişi obsesyonları düşünmemek ve kompulsiyonları yapmamak için kendini zorlar ancak zorladıkça düşünceler ve davranışlar daha çok tekrarlanır. Kişi kendini engelleyemediği bir kısır döngünün içinde bulur.
Sık rastlanan bazı kompülsiyonlar:
-tekrar tekrar yıkanma, duş alma ya da ellerini yıkama
-eşyalara ya da insanlara dokunmaktan, temas etmekten kaçınma
-kilit, ocak, ütü gibi şeyleri sürekli kontrol etme
-sayı sayma, bazı eylemleri belli sayıda yapma, levha-plaka okuma
-değeri olmayan şeyleri toplama ve biriktirme
OKB tedavi edilmediği takdirde kişinin ve yakın çevresindeki insanların yaşamını ciddi anlamda kısıtlayacağı unutulmamalıdır.
Tedavide uygun ilaç ya da ilaç kombinasyonlarına oldukça iyi yanıt alınmaktadır. Belirli hastalarda ilaç tedavisine eklenecek uygun terapi yöntemleri iyilik halinin sağlanmasında ve sürdürülmesinde faydalı olabilir.
Bipolar Bozukluk
Bipolar Bozukluk(iki uçlu bozukluk); mani, hipomani (maninin daha az şiddetli formu) ve depresyon dönemleri ile karakterize kronik seyirli bir hastalıktır.
Mani döneminde gözlenebilen belirtiler:
Düşüncelerin hızlanması, çok konuşma
Aşırı özgüven artışı ve büyüklük düşünceleri
Uyumadığı halde uykuya ihtiyaç duyulmaması ve aşırı hareketlilik
Beklenmedik alışılmışın dışında fazla para harcama ve yeni projelere girişme
Riskli davranışlarda artış(hızlı ve tehlikeli araç kullanımı, alkol madde tüketimi)
Yerinde duramama ve huzursuzluk
Cinsel istek artışı
İrritabilite ya da aşırı neşe hali
Depresif dönemde gözlenebilen belirtiler:
Mutsuzluk, yorgunluk, karamsarlık, halsizlik, hayattan zevk alamama
Değersizlik ve abartılı suçluluk düşünceleri
İştahsızlık ya da iştah artışı
Uykusuzluk ya da fazla uyuma
Ölüm ve intihar düşünceleri
‼️Bu hastalıkta karma dönemler de yaşanabilmekte ve kişide her iki dönemin belirtileri farklı oranlarda bulunabilmektedir.
‼️Hastalık mevsimsel özellik göstermekte olup mevsim geçişlerinde ataklar tetiklenebilir.
‼️Bipolar bozukluğun alt tipleri( tip 1 ve tip 2) bulunmaktadır. Daha etkin ilaç tedavisi için detaylı psikiyatrik muayeneyle ayırıcı tanının konulması oldukça önemlidir.
Tedavi:
Bipolar bozukluğun sağaltımında ilaç tedavisi ilk sırada gelir. Atak ve idame olmak üzere iki aşamadan oluşan tedavi protokolü farklı ilaçlarla sağlanmaktadır.
Atak tedavisi sonrasında idame tedaviye eklenecek uygun terapi yöntemleriyle hastanın iyilik hali daha uzun süre sağlanabilmekte ve hasta normal gündelik hayatına devam edebilmektedir.
Panik Bozukluk (Panik Atak)
Panik bozukluk, panik ataklar ve bu panik atakların tekrar geçirileceğine dair duyulan kaygıyı içeren ruhsal rahatsızlıktır.
Panik atak aniden gelen yoğun endişe, bir şey olacakmış korkusu duygularına kalp atışında hızlanma, ellerde titreme ve uyuşma, nefes almada güçlük, terleme, bayılma hissi, göğüs ağrısı gibi fizyolojik belirtilerin eşlik ettiği rahatsızlıktır.
Panik bozukluk tedavisinde hastanın uygun ilaç tedavisi ya da bilişsel davranışçı terapiye (BDT) yanıt oranları oldukça yüksektir.
Dirençli vakalarda tedavi kombinasyonları planlanır.
Yeme Bozukluğu
Farklı alt türleri olmakla beraber genel olarak yeme bozuklukları; kişinin mental veya duygusal durumundan kaynaklanan problemler nedeniyle yetersiz veya aşırı besin tüketimine eşlik eden, zihinsel ve davranışsal birçok telafi edici tutumla seyreden karmaşık bir durumdur.
Tekrarlayan tutum ve davranışlar:
▪️besin alımını kısıtlama,
▪️tıkanırcasına ve kontrolsüz yeme atakları,
▪️ sık tekrarlayan diyet döngülerine girme,
▪️laksatif ve diüretik( müshil ve idrar söktürücü ilaçlar) kullanımı,
▪️yedikten kusma-kusturma
▪️aşırı egzersiz-spor yapma ve benzeri davranışlardır.
Sık görülen zihinsel uğraşlar:
benlik saygısında düşüklük,
sürekli kiloyla ilgili temalarla meşgul olmak,
aynanın karşısında fazla vakit geçirmek,
dış görünümle takıntı düzeyinde fazla ilgilenmek,
beden algısında bozukluk( zayıf olmasına rağmen kilolu-şişman olduğunu düşünmek) vb.
Yeme bozukluğunda çözüm sadece diyetin düzenlenmesi değildir. Fiziksel görünüm takıntısı ve yeme-yememe döngüsü hayatın merkezine oturmaya başlar. Kişi vaktinin ve enerjisinin önemli bir bölümünü bu çerçevedeki uğraşlara ayırır.Yeme bozukluklarının sıklıkla bozulmuş bir benlik algısının eşlik ettiği depresyon ve anksiyete gibi ruhsal hastalıkların semptomu olma olasılığı oldukça yüksektir. Birey yaşadığı ve içinden çıkamadığı içsel karmaşa ve çatışmalarına bir yanıt olarak bu tür belirtiler gösterebilmektedir.
Hastalığın sebebi tam olarak bilinmemekle birlikte psikososyal ve genetik faktörlerin etkili olduğu bilinmektedir.
Detaylı bir psikiyatrik muayene ile tanı netleştirildikten sonra uygun görülen ilaç tedavileri ya da eklenecek uygun terapi yöntemleri tedavide oldukça etkilidir.
Hipokondriazis
Psikiyatrik tanı kılavuzu olarak bilinen DSM nin 4. sürümünde(DSM-4) hipokondriazis olarak tanımlanan hastalık durumu DSM-5’te iki ayrı alt tanı grubuna ayrılmıştır.
-hastalık kaygısı bozukluğu
-bedensel belirti bozukluğu
Hastalık kaygısı bozukluğu: kişinin hiç bedensel belirtisi olmamasına rağmen sürekli “hasta olacağına dair endişeli düşünceler” e sahip olmasıdır. Sağlıkla ilgili davranışlarda aşırılıklar görülür. Vücuda yönelik spontan dikkat artışıyla beraber sıradan bir bedensel duyum bile kötü bir hastalığın işareti olarak yorumlanır ve kaygının artmasına sebep olur. Bakım arayan tip(sık doktora gidip tetkik yaptırır) ve bakımdan kaçan tip(hastaneye ve doktora nerdeyse hiç gitmez) olarak ikiye ayrılır.
Hipokondriazis denildiğinde akla ilk gelen alt tip olan bedensel belirti bozukluğunda ise en büyük problem bitmek tükenmek bilmeyen bedensel şikayetlerdir. Genellikle vücudun farklı yerlerinde ağrı olarak duyumsanan bu şikayetler kişinin ciddi bir hastalığı olduğuna dair devamlı düşünmesine ve korku duymasına sebep olur. Yeterli tıbbi değerlendirme yapılmasına( bu hastalar çok sık doktora giderler ve gerekli gereksiz birçok tetkik yaptırırlar) ve güvence verilmesine rağmen endişelerinde ve kaygısında azalma olmaz.
Belirtiler:
-geçmeyen tek belirti, birden çok aynı anda belirti ya da zaman içinde değişen belirtilerin varlığı.
-sırt ağrısı-bel ağrısı-baş ağrısı( en sık şikayet ağrıdır. yer değiştirebilir ve süresi değişkendir.), çarpıntı, terleme ya da kabızlık gibi belirtileri önemli bir hastalığın işareti olarak algılama
-muhtemel kötü hastalıkla ilgili sürekli endişe hali
-belirtileri en olumsuz şekilde yorumlama
-sürekli vücudunu gözden geçirme
-uygulanan tetkik, muayene ve tedavileri yetersiz bulma
-tedavilere rağmen özellikle ağrının azalmaması gibi belirtiler görülebilir
Olası nedenler;
-erken travmatik yaşantılar ve güvensiz bağlanma
-çocukluk dönemi hastalıkları
-düşük benlik saygısı
-duygusal özfarkındalık eksikliği(aleksitimi)
-hasta rolünün kişiye sağladığı sekonder kazançlar
Kadın ve erkekte eşit olarak gözlemlenen hipokondriazis en sık 20 ile 30 yaşları arasında görülmektedir. Yaygınlığı %4-6 soranında tahmin edilmektedir. Hipokondriazis, depresyon ve anksiyete bozukluklarının bir görünümü olabileceği gibi bu hastalıkların sebebi de olabilmektedir. Farklı ruhsal hastalıklara eşlik edebileceği de düşünüldüğünde klinik muayenenin dikkatli yapılması gerekmektedir.
İlaç tedavileri etkili olmakla birlikte bu hastaların bedensel hastalıklarına dair inançlarının ortadan kalkmasında düzenli alacakları psikodinamik ya da bilişsel-davranışçı yönelimli psikoterapiler oldukça faydalıdır.
Erişkin dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu
Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB) çocukluk yaşlarında başlayan, etkisi kişinin bütün hayatına yayılabilen, süreğen olma eğiliminde olan nötopsikiyatrik bir hastalıktır. Son yıllarda yapılan araştırmalarla bu hastalığın genetik-biyolojik yönü daha çok ön olana çıkmış olsa da psikiyatrik eştanı oranının yüksek olması, farklı dönemlerde farklı belirtilerle seyretmesi hem anne-babaların hem de hekimlerin tanı sürecinde kafalarının karışmasına sebep olabilmektedir.
Toplumda DEHB yaygınlığı yaklaşık olarak çocuklukta %8, ergenlikte %6, erişkinlikte %4 olarak bildirilmektedir. Çocukluk çağında var olan dikkat eksikliği, hiperaktivite ve dürtüsel davranışlar okula başlamayla genellikle fark edilir. Dürtüsellik ve hiperaktivite özellikle okulda daha fazla uyum problemlerine neden olduğu için bu belirtileri gösteren çocukların tıbbi yardım için yönlendirilmeleri daha olasıyken dikkat eksikliği gözden kaçabilmektedir. Ergenlik dönemiyle beraber bozukluğun varlığı riskli davranışların tavan yapmasına ve ileriye doğru hem akademik hem de sosyal açıdan kalıcı zararların oluşumuna sebep olabilmektedir. Yaşla beraber hiperaktivite ve dürtüsellik belirtileri azalma eğilimine girmekle beraber erişkin DEHB olan bireyler farklı işlevsellik alanlarında sorun yaşamaya devam ederler.
3 farklı tipte belirtiler görülebilmektedir
Dikkat eksikliği belirtileri
-odaklanmakta zorluk çekmek, dikkatinin kolay çelinmesi
-dikkati sürdürmekte zorlanmak (film-kitap-ders vb faaliyetleri sürdürmekte zorlanır, çabuk sıkılır). Özellikle ilgi duyduğu hobileri sürdürebilir (bilgisayar oyunları gibi)
-karşısındakini dinlemekte ve göz teması kurmakta zorlanmak (o sırada başka şeylerle ilgilenir)
-unutkanlık (anahtar, cüzdan, çanta vb kaybolur)
-dikkat dağınıklığı nedeniyle sık hata yapmak, karıştırmak
Hiperaktivite belirtileri
-fazla hareketlilik, yerinde duramamak (otururken bile eller ve ayaklar hareket ettirilir)
-karşısındakinin sözünü kesmek
-dinlemekte zorlanmak
-toplantı esnasında kalkıp yürüme ihtiyacı hissetmek ya da kalem vb şeylerle oynamak
Dürtüsellik belirtileri
-sabırsızlık (isteklerinin hemen olmasını ister)
-düşünmeden hareket etmek, aceleci davranmak
-sıra bekleyememek(trafikte, bankada vb beklemekte zorlanır)
Yaşın ilerlemesiyle birlikte belirtilerin şiddeti azalma eğilimi gösterse de erişkin DEHB bireyler bir işe başlayamama, işyerinde verimsizlik ve kötü zaman yönetimi, çok sayıda işe başlamasına rağmen birçoğunu bitirememe, stresle baş edememe ve öfke atakları, aklına ilk geleni söyleme eğilimi, kötü şoförlük sorunları ve evlilik sorumluluklarının idaresiyle ilgili sorunlar sıklıkla yaşanır.
Nörobiyolojik zemini olan DEHB için ilaç tedavileri bütüncül tedavi yaklaşımının temelini oluşturmaktadır. Eş tanıların sıklığı( depresyon, anksiyete, dürtü kontrol bozukluğu vb) ilaç tedavileri düzenlenirken mutlaka akılda tutulmalıdır. Erken yaşlarda başlayan DEHB, kişinin kendisini ve çevresini algılamasını önemli ölçüde etkilediği için yapılandırılmış bilişsel davranışçı psikoterapilerin ilaç tedavilerine eklenmesi etkin tedavi için oldukça önemlidir.